НАУЧНЫЙ СОВЕТ DSc.06/2025.27.12.Tib.08.01 ПРИ РЕСПУБЛИКАНСКОМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОМ МЕДИЦИНСКОМ ЦЕНТРЕ ХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.ВАХИДОВА ПО ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕНЫХ СТЕПЕНЕЙ

ГУ «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.ВАХИДОВА»

ИСМАТОВ АБДУЛЛА АТАУЛЛАЕВИЧ

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ: ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.34 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ ДОКТОРА ФИЛОСОФИИ (PhD) ПО МЕДИЦИНСКИМ НАУКАМ

ТАШКЕНТ - 2026

Тема диссертации доктора философии (PhD) зарегистрирована в Высшей аттестационной комиссии Республики Узбекистан за № В2023.1.PhD/Tib3422.

Диссертация выполнена в Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре хирургии имени академика В.Вахидова.

Автореферат диссертации на трёх языках (узбекский, русский, английский (резюме)) размещен на веб-странице Научного совета (www.rscs.uz) и Информационно-образовательном портале «Ziyonet» (www.ziyonet.uz).

Защита состоится «___» ____________ 2026 г. в ____ часов на заседании Научного совета DSc.06/2025.27.12.Tib.08.01 при Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре хирургии имени академика В. Вахидова (Адрес: 100115, г. Ташкент, ул. Кичик халка йули, 10. Тел.: (+99871) 277-69-10; факс: (+99871) 277-26-42; e-mail: cs.75@mail.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в Информационно-ресурсном центре Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра хирургии имени академика В.Вахидова (зарегистрирована за № 216). Адрес: 100115, г. Ташкент, ул. Кичик халка йули, 10. Тел.: (+99871) 277-69-10; факс: (+99871) 277-26-42.

Автореферат диссертации разослан «___» ____________ 2026 года.

Ф.Г. Назиров
Председатель Научного Совета по присуждению ученых степеней, доктор медицинских наук, профессор, академик

С.А. Бабаджанов
Ученый секретарь Научного Совета по присуждению ученых степеней, доктор медицинских наук

О.Д. Эшонходжаев
Председатель Научного Семинара при Научном Совете по присуждению ученых степеней, доктор медицинских наук, профессор

ВВЕДЕНИЕ (аннотация диссертации доктора философии (PhD))

Актуальность и необходимость темы диссертации. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остаётся одной из основных проблем современной кардиологии. Она характеризуется не только высокой распространённостью, но и тяжестью своих осложнений. Хроническая ишемия миокарда нередко становится триггером развития ишемической кардиомиопатии, сопровождающейся глобальным патологическим ремоделированием левого желудочка. Особое место в структуре данной патологии занимает митральная регургитация умеренной степени, которая отражает сложный клинический этап прогрессирования заболевания. Несмотря на её статус «умеренной», вследствие сложности механизмов развития её вклад в дестабилизацию состояния пациента является весьма значительным. Согласно научным данным, «...умеренная степень клапанной дисфункции существенно ухудшает прогноз, снижает толерантность к физическим нагрузкам, ухудшает качество жизни пациентов и статистически значимо повышает риск тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений, приводящих к летальному исходу»[1]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в хирургическом лечении данной патологии, выбор оптимальной стратегии лечения до настоящего времени остаётся актуальной и сложной клинической задачей.

В мировой клинической практике до настоящего времени продолжаются дискуссии относительно целесообразности и объёма хирургической коррекции митральной регургитации умеренной степени у пациентов с ишемической кардиомиопатией. В частности, отсутствует единое мнение о необходимости выполнения пластики митрального клапана одновременно с операцией аортокоронарного шунтирования. Остаётся спорным вопрос, приводит ли одно лишь восстановление коронарного кровотока без дополнительной коррекции клапана к уменьшению степени митральной регургитации, а также обеспечивает ли комбинированное вмешательство улучшение отдалённых результатов, таких как обратное ремоделирование левого желудочка, повышение функционального класса по NYHA и улучшение качества жизни пациентов. Вместе с тем обсуждается вероятность увеличения риска послеоперационных осложнений, продолжительности искусственного кровообращения и летальности при выполнении комбинированного вмешательства, особенно у пациентов с полиморбидностью, в связи с чем результаты исследований по данной проблеме до сих пор остаются противоречивыми. Исходя из вышеизложенного, дальнейшее углублённое изучение данного вопроса сохраняет свою актуальность.

В нашей стране реализуются последовательные меры по развитию системы здравоохранения, приведению медицинской отрасли в соответствие с международными стандартами, в том числе по ранней диагностике, лечению и профилактике различных соматических заболеваний. В семи приоритетных направлениях Стратегии развития Нового Узбекистана на 2022–2026 годы определены задачи "по повышению качества оказания квалифицированной медицинской помощи населению"[2]. Реализация данных задач, в частности улучшение результатов лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, обусловливает целесообразность проведения исследований, направленных на совершенствование эффективности методов хирургического лечения данной патологии, учитывая её высокую медико-социальную значимость.

Данное диссертационное исследование в определённой степени служит реализации задач, обозначенных в Указах Президента Республики Узбекистан: № УП-60 от 28 января 2022 года «О Стратегии развития Нового Узбекистана на 2022–2026 годы», № УП-6110 от 12 ноября 2020 года «О мерах по внедрению принципиально новых механизмов в деятельность учреждений первичной медико-санитарной помощи и дальнейшему совершенствованию системы здравоохранения», а также в постановлениях: № ПП-4891 от 12 ноября 2020 года «О дополнительных мерах по обеспечению здоровья населения посредством дальнейшего повышения эффективности работы по медицинской профилактике», № ПП-5124 от 25 мая 2021 года «О дополнительных мерах по комплексному развитию системы здравоохранения», № ПП-5199 от 28 июля 2021 года «О мерах по дальнейшему совершенствованию системы специализированной медицинской помощи в сфере здравоохранения», а также других нормативно-правовых актах, относящихся к данной деятельности.

Соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки и технологий Республики. Настоящее исследование выполнено в соответствии с VI приоритетным направлением развития науки и технологий Республики — «Медицина и фармакология».

Степень изученности проблемы. Установлено, что ишемия миокарда, возникающая на фоне ишемической болезни сердца, приводит к ремоделированию левого желудочка и кольца митрального клапана, что, в свою очередь, вызывает изменение геометрии клапанного аппарата. Митральная недостаточность ишемического генеза первоначально рассматривается как заболевание не митрального клапана, а левого желудочка (Grayburn P.A., Sannino A., 2019). Доказано, что основным механизмом развития ишемической митральной регургитации является ишемия миокарда, вызывающая ремоделирование левого желудочка, смещение папиллярных мышц и их относительное укорочение, в результате чего возникает избыточное натяжение створок митрального клапана и снижается сила их смыкания (Asgar A.W., Mack M.J., 2015). В развитии митральной недостаточности также важную роль играют прогрессирование дисфункции папиллярных мышц, диссинхрония левого желудочка и дилатация кольца митрального клапана. Систолическое натяжение створок митрального клапана (ограничение их подвижности) рассматривается как один из основных патогенетических механизмов митральной недостаточности (Chehab O., Roberts-Thomson R., Ng Yin Ling., 2020).

Результаты консервативного лечения данной патологии по прежнему остаются неудовлетворительными: пятилетняя летальность при ишемической митральной регургитации достигает 60–100% в зависимости от степени выраженности митральной регургитации, тяжести поражения коронарных артерий и сохранности функции левого желудочка (Haberman D. и соавт., 2022). В связи с этим ишемическая митральная регургитация продолжает оставаться сложной проблемой кардиохирургии. Несмотря на достигнутые значительные успехи в данной области, многие вопросы, связанные с выбором оптимальной хирургической тактики, до настоящего времени остаются нерешёнными. Кроме того, недостаточно специальных проспективных исследований, посвящённых стратегии реваскуляризации миокарда у данной категории пациентов.

В целом, обобщая мировой опыт, следует отметить, что пациенты с ишемической митральной недостаточностью относятся к группе с неблагоприятным прогнозом; выбор метода лечения при данной патологии представляет серьёзную проблему для кардиологов и кардиохирургов; высокие показатели летальности на фоне медикаментозной терапии и развитие коронарной хирургии способствуют расширению показаний к выполнению аортокоронарного шунтирования (АКШ) у данной категории пациентов. Кроме того, возможность выполнения АКШ без искусственного кровообращения у больных с ишемической митральной недостаточностью остаётся окончательно не определённой и требует проведения дальнейших исследований.

В Узбекистане изучение и оптимизация методов хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, осложнённой ишемической митральной недостаточностью, остаётся одной из актуальных задач современной кардиологии и кардиохирургии. До настоящего времени в нашей стране проведено ограниченное число научных исследований по данной проблеме. В частности, в научных публикациях Алиева Ш.М., Халикулова Х.Г. и соавторов основное внимание уделялось пациентам с относительно сохранёнными анатомо-функциональными показателями сердца.

Учитывая, что ремоделирование, развивающееся как осложнение ишемической болезни сердца, представляет собой прогрессирующий процесс, вопросы комплексной оценки показаний и эффективности применения хирургических методов лечения у пациентов с резко сниженными анатомо-функциональными показателями левого желудочка и верифицированным диагнозом ишемической кардиомиопатии остаются недостаточно изученными. В связи с этим данное направление требует проведения дополнительных научных исследований и представляет значительный научный и практический интерес.

Связь диссертационного исследования с планами научно-исследовательских работ учреждения. Диссертационное исследование выполнено в рамках научного проекта AL-492105342 (2022–2025 гг.) «Оптимизация диагностики, тактики и результатов лечения пациентов с ишемической болезнью сердца с использованием современных технологий», в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии имени академика В. Вахидова».

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения ишемической болезни сердца, осложнённой ишемической недостаточностью митрального клапана средней степени, на основе сравнительного анализа методов хирургического лечения.

Задачи исследования заключаются в следующем:
- изучение ближайших и отдалённых результатов изолированного аортокоронарного шунтирования (АКШ) и аортокоронарного шунтирования, выполненного в сочетании с вмешательством на митральном клапане (МК);
- определение факторов риска, влияющих на летальность, непосредственные и отдалённые результаты после операций изолированного аортокоронарного шунтирования (АКШ) и аортокоронарного шунтирования, выполненного в сочетании с вмешательством на митральном клапане (МК);
- оценить показатели качества жизни пациентов в отдалённом периоде после изолированного аортокоронарного шунтирования (АКШ) и аортокоронарного шунтирования, выполненного в сочетании с вмешательством на митральном клапане (МК), а также определить зависимость полученных результатов от объёма выполненного хирургического вмешательства;
- разработка алгоритма выбора хирургической тактики у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ишемической митральной регургитацией (ИМР).

Объект исследования. 80 пациентов ИБС, осложненной ИМР оперированные за период с 2018 по 2023 годы в Джизакском филиале Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра кардиологии и ООО СП "American Hospital", город Ташкент.

Предметом исследования является сравнительный анализ результатов хирургического лечения ишемической болезни сердца, осложнённой ишемической митральной регургитацией средней степени, выделение групп факторов риска, влияющих на выживаемость, а также изучение качества жизни пациентов и клинических исходов в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде.

Методы исследования. Для достижения поставленной цели и решения обозначенных задач использовались общеклинические лабораторные, инструментальные, специальные и статистические методы исследования.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
- доказано, что у пациентов с ишемической кардиомиопатией, осложнённой митральной недостаточностью средней степени, при выполнении аортокоронарного шунтирования в сочетании с пластикой митрального клапана благодаря стабилизации фиброзного кольца митрального клапана в отдалённом послеоперационном периоде частота рецидива значимой митральной регургитации существенно ниже по сравнению с пациентами, которым было выполнено изолированное аортокоронарное шунтирование;
- доказана достоверная корреляция таких факторов, как возраст пациента старше 70 лет, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, а также фракция выброса левого желудочка менее 30%, с развитием ранних послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов;
- подтверждено, что аортокоронарное шунтирование, выполненное в сочетании с пластикой митрального клапана, по сравнению с изолированной реваскуляризацией миокарда оказывает более выраженное влияние на параметры положительного ремоделирования сердца, включая динамическое увеличение фракции выброса левого желудочка и уменьшение его конечно-диастолических и конечно-систолических размеров;
- доказано, что тактика лечения, направрованная на индивидуализированный выбор метода хирургического лечения у пациентов с ишемической болезнью сердца и вторичной митральной недостаточностью, с учётом полиморбидного состояния пациента обеспечивает оптимальное соотношение эффективности и безопасности лечения.

Практические результаты исследования заключаются в следующем:
- установлено, что при сочетании ишемической болезни сердца со средней степенью ишемической митральной регургитации комбинированное хирургическое лечение (АКШ + пластика митрального клапана) имеет важное значение для улучшения отдалённого прогноза, а его целесообразность и эффективность доказаны;
- доказана необходимость индивидуального подхода при определении показаний к выбору конкретного варианта хирургического лечения у пациентов с ишемической болезнью сердца и ишемической митральной регургитацией, а также при оценке его целесообразности и ограничений;
- подтверждена достаточно высокая эффективность современных эхокардиографических методов в диагностике патогномоничных признаков ремоделирования левого желудочка и в оценке результатов различных вариантов хирургического вмешательства (изолированное АКШ и АКШ в сочетании с пластикой митрального клапана);
- разработаны основные критерии стандартизации методологических подходов с целью оптимизации выбора хирургической тактики у пациентов с ишемической болезнью сердца и митральной недостаточностью средней степени ишемического генеза.

Достоверность результатов исследования. Достоверность результатов исследования обоснована использованием современных методов, широко применяемых в клинической практике лабораторных и инструментальных методов исследования, а также тем, что все полученные результаты и сформулированные выводы основаны на принципах доказательной медицины, достаточном объёме клинического материала и результатах статистического анализа.

Практическая и научная значимость исследования. Научная значимость результатов исследования обусловлена тем, что полученные данные, выводы и предложения вносят существенный вклад в расширение знаний о применении хирургических алгоритмов лечения при заболеваниях, протекающих с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ишемической митральной регургитацией (ИМР), а также формируют теоретические основы, определяющие оптимальную стратегию выбора хирургического метода.

Практическая значимость исследования заключается в том, что на основе полученных результатов оптимизированы тактико-технические аспекты хирургического лечения пациентов с ИБС и ИМР, а также стандартизированы методологические подходы. Достигнутые результаты способствуют укреплению роли национальной кардиохирургии в лечении ИБС на мировом уровне.

Внедрение результатов исследования. Утверждено заключением заседания Научно-технического совета при Министерстве здравоохранения Республики Узбекистан, оформленным протоколом № 31/01 от 17 декабря 2025 года, по результатам научного исследования на тему: «Ишемическая болезнь сердца, осложнённая митральной недостаточностью средней степени: оптимизация методов хирургического лечения»:

первая научная новизна: доказано, что у пациентов с ишемической кардиомиопатией, осложнённой митральной недостаточностью средней степени, при выполнении аортокоронарного шунтирования в сочетании с пластикой митрального клапана благодаря стабилизации фиброзного кольца митрального клапана в отдалённом послеоперационном периоде частота рецидива значимой митральной регургитации существенно ниже по сравнению с пациентами, которым было выполнено изолированное аортокоронарное шунтирование внедрено в клиническую практику Каршинского филиала Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра кардиологии (приказ №74/1т от 29 сентября 2025 года) и клиники Бухарского государственного медицинского института (приказ №10 от 24 ноября 2025 года). Социальная эффективность: разработанные новые подходы к оценке внутрисердечной гемодинамики на основе сравнительного анализа визуализационных данных повысили диагностическую точность, снизили количество ошибок, обеспечили своевременное лечение и способствовали улучшению качества медицинской помощи и снижению уровня инвалидизации. Экономическая эффективность: с экономической точки зрения индивидуализированный подход позволил более эффективно использовать имеющиеся ресурсы. За счёт относительно быстрой стабилизации гемодинамики в раннем послеоперационном периоде снизилась потребность в медикаментозной терапии и сократилось среднее пребывание в отделении реанимации с 1,3±0,3 до 1,2±0,3 суток. С учётом того, что суточные затраты в отделении реанимации и интенсивной терапии составляют 1000000 сум, экономия на одного пациента составила 200000 сум, а при 40 пациентах с аналогичной патологией в рамках исследования общий экономический эффект достиг 8000000 сум;

вторая научная новизна: доказана достоверная корреляция таких факторов, как возраст пациента старше 70 лет, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, а также фракция выброса левого желудочка менее 30%, с развитием ранних послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов — внедрено в клиническую практику Каршинского филиала Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра кардиологии (приказ №74/1т от 29 сентября 2025 года) и клиники Бухарского государственного медицинского института (приказ №10 от 24 ноября 2025 года). Социальная эффективность: раннее выявление предикторов неблагоприятных исходов позволяет своевременно выделять группы высокого риска и оптимизировать тактику ведения пациентов, что способствует снижению частоты периоперационных осложнений. Экономическая эффективность: объединение различных методов визуализации в единый диагностический алгоритм позволило снизить количество повторных и избыточных обследований, повысить точность диагностики на ранних этапах и сократить расходы на диагностические процедуры на 950000 сум на одного пациента. При экономии 950000 сум на одного пациента годовой экономический эффект при 40 пациентах составляет 38000000 сум;

третья научная новизна: подтверждено, что аортокоронарное шунтирование, выполненное в сочетании с пластикой митрального клапана, по сравнению с изолированной реваскуляризацией миокарда оказывает более выраженное влияние на параметры положительного ремоделирования сердца, включая динамическое увеличение фракции выброса левого желудочка и уменьшение его конечно-диастолических и конечно-систолических размеров — внедрено в клиническую практику Каршинского филиала Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра кардиологии (приказ №74/1т от 29 сентября 2025 года) и клиники Бухарского государственного медицинского института (приказ №10 от 24 ноября 2025 года). Социальная эффективность: отмечается улучшение качества жизни и прогноза пациентов, повышение их физической активности, снижение уровня инвалидизации, а также уменьшение риска осложнений и повторных обращений за медицинской помощью. Экономическая эффективность: за счёт выявления предоперационных факторов, влияющих на развитие рецидивирующей митральной недостаточности в отдалённом периоде, удалось снизить дополнительные стационарные расходы на лечение послеоперационных осложнений на 1500000 сум на одного пациента. При экономии 1500000 сум на одного пациента годовой экономический эффект составляет 12000000 сум (при 8 пациентах в год);

четвёртая научная новизна: доказано, что тактика лечения, направрованная на индивидуализированный выбор метода хирургического лечения у пациентов с ишемической болезнью сердца и вторичной митральной недостаточностью, с учётом полиморбидного состояния пациента обеспечивает оптимальное соотношение эффективности и безопасности лечения — внедрено в клиническую практику Каршинского филиала Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра кардиологии (приказ №74/1т от 29 сентября 2025 года) и клиники Бухарского государственного медицинского института (приказ №10 от 24 ноября 2025 года). Социальная эффективность: оптимизация хирургической тактики у пациентов с ишемической болезнью сердца и умеренной митральной недостаточностью имеет важное социальное значение. Повышается уровень социальной адаптации пациентов, улучшается качество жизни, снижается экономическая и психологическая нагрузка на общество и государственные структуры. Экономическая эффективность: внедрение мультидисциплинарных протоколов способствует более рациональному использованию ресурсов здравоохранения. Таким образом, своевременный и правильный выбор хирургической тактики у данной категории пациентов позволяет снизить прямые и косвенные затраты, а также повысить общую эффективность системы здравоохранения.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования были обсуждены на 3 научно-практических конференциях, в том числе, на 2 международной и 2 республиканских.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано всего 10 научных работ, из них 4 статей опубликованы в научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикации основных научных результатов диссертаций, в том числе 3- в республиканских и 1- в зарубежных журналах.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Объем работы составляет 119 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении обоснована актуальность и востребованность проведённого исследования, сформулированы цель и задачи работы, определены объект и предмет исследования, дана информация о соответствии диссертационной работы приоритетным направлениям науки и технологий республики, изложена научная новизна и практические результаты исследования, обоснована достоверность полученных результатов, раскрыта их научная и практическая значимость с внедрением в практику, а также информация о публикациях и структуре диссертации.

Во первой главе диссертации «ИБС в сочетании недостаточностью митрального клапана средней степени тяжести: оптимизация тактики хирургического лечения (обзор литературы)» описаны эпидемиологические, этио-патогенетические и классификационные аспекты, современные диагностические критерии, эволюция взглядов и современные тенденции. По результатам обзора показаны спорные и нерешённые вопросы, что имеет важное значение при выборе оптимальной хирургической тактики для данной категории пациентов.

Во второй главе диссертации «Общая характеристика клинического материала и примененных методов» объектом исследования стали 80 пациентов с ИБС, осложнённой ИМР (или ИМН), прооперированных за период с 2018 по 2023 годы в Джизакском филиале Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра кардиологии и ООО СП "American Hospital", город Ташкент.

Пациенты были разделены на две группы:
- группа сравнения: пациенты, которым было выполнено изолированное АКШ;
- основная группа: пациенты, которым была проведена операция АКШ в сочетании с вмешательством на МК.

Исследование имело проспективный дизайн, с целью оценки непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения пациентов с ИБС и ИМР. Критериями исключения являлись любые поражении митрального клапана органического характера, выраженная недостаточность МК, ФВ ЛЖ выше 40%, нормальные размеры ЛЖ, ОИМ острой стадии.

В обеих группах подавляющее большинство пациентов составляют мужчины, что характерно для кардиохирургических выборок. Несмотря на разницу в количестве женщин между группами, это различие не достигло статистической значимости (p=0,13). Возрастная структура пациентов в группах также схожа, большинство пациентов — это лица старше 60 лет.

Обе группы пациентов преимущественно страдали от сердечной недостаточности III функционального класса по классификации NYHA.

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач использованы следующие методы: общеклинические (общий анализ крови, биохимия, коагулограмма), инструментальные исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, КАГ) и статистические методы исследования.

Сопутствующие заболевания равномерно распределены между группами, и не оказывают значимого влияния на различие в исходах лечения между пациентами основной и группой сравнения. Преобладание сахарного диабета, хронической почечной недостаточности и ХОБЛ является значительным как в группе сравнения, так и в основной группе (Рис. 1).

Рис. 1. Представленность сопутствующих патологий в группах исследования.

В третьей главе «Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца и ишемической митральной регургитацией» отражены результаты анализа непосредственных исходов хирургического лечения пациентов с ИБС и ИМР. Особое внимание уделено изучению клинических и функциональных показателей, а также оценке динамики изменений после проведённых вмешательств. Непосредственные результаты включают:
- данные о восстановлении гемодинамических показателей;
- оценку эффективности объёма выполненного аортокоронарного шунтирования и вмешательств на митральном клапане;
- анализ осложнений, возникших в раннем послеоперационном периоде.

Распределение пациентов в исследуемых группах в зависимости от количества выполненных аортокоронарных шунтов не выявило статистически значимых различий между категориями (Рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов исследуемых групп по количеству выполненных аортокоронарных шунтов.

Анализ данных показывает, что значимые различия между группами не отмечались, включая длительность операции, объёмы гемотрансфузии и плазмотрансфузии. Это указывает на схожие операционные условия между группами за исключением использования кардиоплегии и связанных с этим особенностей операционного процесса в основной группе, где выполнялась дополнительно пластика МК (Рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационные характеристики в исследуемых группах.

В сравнительном анализе продолжительности искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а также общего пребывания в стационаре, наблюдаются некоторые различия, которые также можно объяснить особенностями хирургических вмешательств и восстановления пациентов (Таблица 1).

Таб. 1. Показатели продолжительности ИВЛ, интенсивной терапии и пребывания в стационаре.

Достигнуты значительные улучшения по ряду показателями, отражающих анатомическое и функциональное состояние сердца. Полученные результаты ЭхоКГ указывают на более благоприятное состояние сердечной функции у пациентов основной группы (Таблица 2).

Таб. 2. Данные ЭхоКГ в раннем послеоперационном периоде в группах исследования

Однофакторный анализ факторов риска был проведён с учётом двух групп пациентов: группа с наличием осложнений и группа без осложнений. В группу с осложнениями включены пациенты с осложненным ранним послеоперационным течением, что позволило выделить ключевые факторы риска, влияющие на неблагоприятные результаты хирургического лечения ИБС и ИМР (Таблица 3).

Среди осложнений раннего послеоперационного периода были отмечены следующие осложнения:
- Дыхательная недостаточность, требующая длительного ИВЛ (более 7-12 часов после операции). В группе сравнения с дыхательной недостаточностью было 2 (5%) пациентов, а в основной группе 1 (2.5%) без статистически значимой разницы между группами (p=0,556);
- Дисциркуляторная энцефалопатия в группе сравнения отмечалась у 7 пациентов (17,5%), а в основной группе – у 3 (7,5%) пациентов (p=0,176);
- Ишемический инсульт в основной группе был зафиксирован в 1 случае (2,5%). В группе сравнения данный тип осложнения не наблюдался. Не было статистически значимой разницы между группами (p=0,315);
- Острая сердечная недостаточность (ОСН) в основной группе отмечался у 1 пациента (2,5%), при этом в группе сравнения данный тип осложнения не наблюдался. Не было статистически значимой разницы между группами (p=0,315).

Таб. 3. Однофакторный анализ факторов риска выявил следующие значимые предикторы летальности и неблагоприятных результатов.

Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения ИБС и ИМР показал, что по сравнению с изолированной реваскуляризацией миокарда, АКШ с сочетанным вмешательством на МК приводит к незначительным, но благоприятным клиническим исходам.

В четвёртой главе диссертации «Отдаленные результаты хирургии ишемической болезни сердца и ишемической митральной регургитации».
Отдаленные результаты (от 1,5 года до 3 лет) прослежены у 38 пациента из группы сравнения и у 39 пациента в основной группе в сроки до 3 лет.

В отдаленные сроки для удобства оценки функционального состояния больные разделены на три группы с хорошим, удовлетворительным и неудовлетворительным результатом (Таблица 4).

Хороший результат отмечался у пациентов, которые в отдаленном периоде не предъявляли жалоб, не имели признаков сердечной недостаточности, и динамика эхокардиографических показателей была положительной. Это включало отсутствие или сохранение умеренной МР, улучшение ФВ ЛЖ, снижение И-КДО и уменьшение КСР.

Удовлетворительный результат определялся у пациентов, у которых в отдаленном периоде наблюдались те или иные осложнения, такие как умеренные признаки сердечной недостаточности или повторные эпизоды симптоматики. При этом динамика показателей ЭхоКГ была без существенных изменений: МР и ФВ ЛЖ оставались стабильными или с минимальными улучшениями, а И-КДО и КСР незначительно уменьшались.

Неудовлетворительный результат включал пациентов с осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы, которые сопровождались отрицательной динамикой показателей ЭхоКГ, такими как усугубление МР, снижение ФВ и увеличение КСР, что приводило к ухудшению состояния.

Таб. 4. Распределение пациентов по результатам оперативного лечения в отдалённом периоде наблюдения

Разница в динамике распределения пациентов по функциональным классам между группами была статистически значимой (p<0,001).

Таким образом, комбинированное вмешательство, включающее коррекцию митральной недостаточности, обеспечило более выраженное улучшение функционального состояния пациентов по сравнению с изолированным АКШ. В основной группе значительно большее количество пациентов достигло ФК I и II, что свидетельствует о более эффективном восстановлении и улучшении качества жизни в послеоперационном периоде (Рис. 4).

Рис. 4. Динамика распределения больных по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA) в отдаленный период

Сравнительная динамика показателей ЭХОКГ через 6 месяцев после операции показала, что ФВ ЛЖ в основной группе составила 48,2±1,1%, что было значительно выше, чем в группе сравнения (43,6±0,6%) (р<0,001). И-КДО значимо меньше в основной группе (70,1±2,3 мл/м2) по сравнению с группой сравнения (84±3,8 мл/м2) (р=0,003), что подтверждало лучшее восстановление сердца в основной группе (Таблица 5).

Таб. 5. Сравнительная динамика показателей ЭхоКГ через 6 месяцев после операции

Через год после операции пациенты основной группы демонстрировали значительно лучшие результаты по ключевым показателям эхокардиографии, что свидетельствует о более успешном восстановлении сердечной функции по сравнению с группой сравнения (Таблица 6).

Таб. 6. Сравнительная динамика показателей ЭХОКГ через 1 год после операции

Таким образом, анализ показывает, что пациенты основной группы имели значительно лучшие исходы по большинству показателей, особенно по ФВ ЛЖ и И-КДО, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

Частота рецидива митральной регургитации в отдалённом периоде составила 5,0% (2 из 40) в основной группе и 12,5% (5 из 40) в группе сравнения. Несмотря на меньшую частоту рецидивов в основной группе, статистически значимых различий между группами не получено (p=0,432). Наблюдалась тенденция к меньшей частоте рецидива в основной группе (Табл. 7).

Таб. 7. Сравнение динамики МР между группами

Анализ динамики недостаточности митрального клапана в обеих группах демонстрирует статистически значимое снижение доли пациентов с недостаточностью митрального клапана II-III степени, сопровождающееся увеличением доли пациентов с I степенью как в раннем, так и в отдалённом послеоперационном периоде. Указанные изменения более выражены в основной группе, что свидетельствует о более высокой эффективности комбинированного метода хирургического лечения (Рис. 5, 6).

Сравнение качества жизни пациентов через год после операции по опроснику SF-36 в группах исследования показало, что пациенты основной группы демонстрировали более высокое качество жизни по сравнению с группой сравнения, что выражалось в лучших физических, эмоциональных и социальных показателях, а также в снижении уровня боли и более положительном восприятии общего состояния здоровья (Рис. 7).

Рис. 7. Сравнение качества жизни по SF-36 через год после операции

На основании полученных данных разработана лечебная тактика, направленная на индивидуализированный выбор метода хирургического лечения у пациентов с ишемической болезнью сердца и ишемической митральной недостаточностью (Схема 1).

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с умеренной ИМР показал, что АКШ в сочетании с пластикой МК не привело к улучшению показателей ранней или общей смертности или показателей раннего послеоперационного периода по сравнению только с АКШ, однако при вмешательстве на МК отмечается снижение частоты рецидивирующей значительной МР (с 12,5% до 5%; p<0,001) и потенциальное улучшение класса NYHA в 85,2% случаев (p<0,001).

2. Однофакторный анализ факторов риска выявил следующие значимые предикторы неблагоприятных результатов хирургического лечения ИБС и ИМР: возраст старше 70 лет (χ2=11,45, 95%ДИ=2,0–6,0, p=0,0009), ФВ ЛЖ ниже 30% (χ2=12,67, 95%ДИ=2,1–6,3, p=0,0004), наличие СД (χ2=7,29, 95%ДИ=1,3–4,7, p=0,006), ХПН (χ2=9,18, 95%ДИ=1,9–5,8, p=0,002).

3. Результаты анализа качества жизни пациентов после хирургического лечения ИБС и ИМР показали, что комбинированное вмешательство на МК и АКШ способствует значительному улучшению физического, эмоционального и социального благополучия пациентов в отдаленные сроки после операции, по сравнению с изолированной реваскуляризацией миокарда.

4. Разработанный алгоритм выбора хирургической тактики для пациентов с ИБС и ИМР, включающий оценку степени МР, функции ЛЖ и анатомии клапана, позволяет индивидуализировать подход путем применения АКШ в сочетании с пластикой МК, тем самым снизить риск осложнений, повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни пациентов в долгосрочной перспективе.

Nishimura et al., 2020 (рекомендации ACC/AHA) Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O. et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation, 2021.
Указ Президента Республики Узбекистан № ПФ-60 от 28 января 2022 года «О Стратегии развития Нового Узбекистана на 2022–2026 годы».